백내장 실비 지급기준 정비…고령자·단초점 등 편의성 높여

앞으로 고령자 등 취약계층의 백내장 수술 실손보험금 지급 관련 절차가 간소화된다.

금융위원회는 금융감독원과 보건당국 협의 등을 거쳐 이같은 내용의 '백내장 실손보험금 지급기준 정비방안'을 마련했다고 28일 밝혔다.

그동안 일부 의료기관의 과잉진료와 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가했다. 이에 보험회사는 백내장 진단의 적정성(수술 필요성) 판단을 위해 진단서 외에 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 방식으로 지급심사를 강화했다. 과도한 보험금 청구서류 요구로 보험금이 지연 지급되는 등 소비자 불편이 증가했다. 이에 대통령실은 지난해 12월 ‘백내장 수술보험금 지급기준 정비’를 국민제안 정책과제로 선정했다. 이번에 마련된 정비안은 이에 따른 후속 조치다.

앞으로 과잉진료·부당청구 우려가 적은 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술, 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, 종합병원·상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다. 고령자 등 일반적인 수술의 경우 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않아도 돼 소비자 편의성이 올라갈 전망이다.

아울러 백내장 수술시 기저질환·합병증·부작용 발생, 타수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려해 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험회사의 보상기준도 구체화했다. 다만 경미한 합병증·부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 입원보험금이 지급되지 않을 수 있다.

실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 이번 지급기준 정비방안은 과거 청구건(2021년~정비방안 발표일 이전 수술건)에도 소급 적용할 계획이다. 각 보험사는 과거 지급하지 않았거나 통원보험금만 지급한 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급할 방침이다. 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.

보험업권은 상생방안의 일환으로 수술일 기준 만 70세 이상 고령자와 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다. 다만 백내장 과잉진료가 재확산하지 않도록 2021년부터 정비방안 발표일 이전까지 실시한 수술건에 대해서만 적용한다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr