“下肢静脉曲张”实支医疗保险赔付争议……医疗界对住院标准也有分歧
大法院判决后保险公司加强审核
担忧围绕住院必要性的纠纷扩大
"学会应公开新建议案的医学依据"
围绕下肢静脉曲张手术能否获得实损医疗保险赔付的争议，正在演变为医疗界内部关于住院标准的争论。保险公司试图判断住院治疗是否具有医学必要性，这本身已引发问题；而基层开业医生也开始质疑学会为应对实损保险纠纷制定的标准是否有医学依据，以及意见征集过程是否妥当。
据医疗界19日消息，近期保险公司在审核下肢静脉曲张手术及治疗的实损保险理赔时，开始严格核实患者是否实际住院以及住院是否具有医学必要性，并告知投保人，保险金可能无法获赔。
下肢静脉曲张是腿部静脉瓣膜出现问题，导致血液倒流，进而使血管扩张或凸出的疾病。它不仅会造成外观变化，还会引发腿痛、沉重感和水肿，严重时可能发展为皮肤病变或静脉性溃疡。这种疾病常见于长时间站立工作的劳动者、长期坐着工作的员工，以及航空公司或列车乘务员等需要长时间出行的职业群体，并且往往会随着时间推移而加重。
治疗方式根据患者情况而定，从穿戴压力袜等保守治疗，到采用激光或射频的血管闭合术，再到直接切除病变静脉的手术。也有将特殊导管插入静脉，或使用医用生物胶封闭血管的方法。由于非医保手术和治疗的费用从几十万韩元到几百万韩元不等，部分医院还曾被质疑诱导患者以住院代替门诊治疗，以便获得实损保险赔付，由此引发过度诊疗争议。
尤其是今年6月，韩国大法院在一起下肢静脉曲张手术相关案件中作出判决，认为“仅凭患者曾在医院停留这一事实，并不能认定其符合保险条款中的住院条件；应综合患者状况和实际治疗内容等，判断住院是否必要”。此后，围绕住院认定的保险金纠纷以及审核标准的担忧进一步加剧。即使患者确实因治疗需要而住院，如果保险公司事后审核时不认可住院的必要性，患者也可能无法获得预期的住院保险金，住院治疗还会被视为门诊治疗，只能获退部分医疗费用。
从事下肢静脉曲张手术的院长 Cho Changuk（心脏血管胸外科专科医生）指出：“司法部门的判决只是针对一家缺少医疗记录的医院所作的个案判决。”他表示：“民营保险公司借此将下肢静脉曲张治疗歪曲成过度诊疗和非法理赔的温床，并扩大保险金审核标准，结果让无辜患者蒙受损失。”
医疗界称，即使接受相同的治疗，患者的年龄和健康状况、治疗范围，以及术后出血或疼痛等因素不同，住院必要性也会有所差异。若以一刀切的标准作出判断，实际需要观察或处置的患者也可能选择门诊治疗，甚至推迟治疗。
韩国心脏血管胸外科医师协会会长 Kim Seungjin 16日在首尔江南区一家医院会见记者，指出韩国静脉学会发布的《下肢静脉曲张手术住院适宜性标准建议案》存在的问题。
View original image韩国心脏血管胸外科医师协会会长 Kim Seungjin 表示：“术后恢复过程中，必须考虑每位患者的风险。镇静剂的残余作用可能导致头晕或行走障碍，局部麻醉剂被身体吸收的过程中也可能需要观察。不能因为手术时间缩短，就认为所有患者术后都不再需要观察。”
Kim 会长尤其批评韩国静脉学会与韩国外科学会、韩国心脏血管胸外科学会、韩国住院医学会等共同发布的《下肢静脉曲张手术住院适宜性建议案》，称其与现行临床诊疗指南相悖。新建议案认为，如果患者仅患有糖尿病、高血压或高脂血症等慢性疾病，则无需住院治疗；只有在接受剥脱术、静脉切除术等切口较大的手术，或手术中出现麻醉不良反应、并发症而无法出院时，才有住院必要。
Kim 会长指出：“韩国静脉学会在2021年的临床诊疗指南中曾表示，下肢静脉曲张手术后平均需要恢复和观察3至6小时以上；但在2026年的建议案中，却在没有医学依据的情况下改变了判断住院必要性的标准。这可能导致住院必要性不再依据患者的实际状况，而是根据血管凸出的外观程度或标准化分类来判断。”他还批评称：“学会为应对实损保险纠纷而仓促制定建议案，却没有与实际承担大部分手术的医师协会协调意见。”据韩国国民健康保险公团统计，2025年韩国共实施下肢静脉曲张手术14873例，其中76.7%（11490例）是在非上级综合医院的医院和诊所完成的。
医师协会要求修改建议案，称“应将糖尿病和高血压患者纳入高风险群体的判断范围，并对有症状患者的住院必要性进行个别评估”。协会还建议，如果手术中出现并发症并转为住院治疗，应以手术医生的记录为主要依据进行判断，并设置单独的审核程序。Kim 会长表示：“我们正在以韩国医师协会等为中心，尝试与韩国静脉学会方面进行协商。如果无法达成共识，也会向国会转达意见。”
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