明确简易核保保险投保前告知事项
金融监督院金融纠纷调解委员会认定，为追踪观察而进行的检查，以及并非以治疗为目的、仅为开展临床试验而住院，均不属于简易核保保险（既往症保险）投保前的告知事项。此次决定有望进一步明确简易核保保险投保前告知项目中争议频发的“追加检查”和“因疾病住院”的范围，从而预防类似纠纷。
据金融监督院27日消息，金融纠纷调解委员会于24日就两起围绕简易核保保险投保前告知义务是否违反的纠纷，作出了上述调解决定。金融纠纷调解委员会是负责调解金融消费者针对金融机构提出的纠纷的机构。
简易核保保险较普通保险缩减了告知义务事项，高血压、糖尿病等慢性病患者也可投保。不过，由于缩减告知项目并反映既往症患者的风险，此类保险的保费高于普通保险；对于投保申请书中列明的问题，投保人必须如实回答。如违反相关义务，保险合同可能被解除，或保险金可能不予支付。
据金融纠纷调解委员会介绍，第一起案例的争议焦点是追加检查的范围。申请人A于2023年4月投保简易核保保险后，次年被诊断为骨髓增生异常综合征（一种血癌），并申请领取特定癌症诊断保险金。保险公司称，A在投保前一个月曾在医院被建议“两个月后进行血液检查”，这属于应告知的“3个月内需进行追加检查”的情况，但A未予告知，因此解除合同并拒绝支付保险金。
但金融纠纷调解委员会认定，该血液检查是为了确认血小板数值变化趋势的追踪观察，并非为确认异常征兆而进行的追加检查。当时，A已被告知其骨髓检查结果未发现异常征兆。根据法院判例及金融监督院的解释，追加检查是指在进行某项检查后发现异常征兆，为依据该结果作出更准确诊断所需进行的检查，定期检查或追踪观察不包括在内。据此，金融纠纷调解委员会决定保险公司应支付保险金。
第二起案例的问题在于，为参加临床试验而住院是否属于因疾病住院。申请人B于2022年3月投保简易核保保险后，于2024年因疾病住院，并申请领取使用护理人员的疾病住院日额保险金。保险公司称，B在投保前的2019年和2021年参加新药临床试验时，曾分别住院1晚2天，这属于投保前3年内因疾病住院、应当告知的事项，但B未予告知，因此解除合同并拒绝支付保险金。
但金融纠纷调解委员会认定，该住院并非以治疗为目的，而是为了开展临床试验及进行检查；同时考虑到申请人当时可通过既有治疗药物接受门诊治疗等情况，不应视为因疾病住院。委员会还指出，临床试验中仅对所有参与者实施相同的给药和采血，难以认定存在针对个人的治疗行为。基于此，委员会决定应支付保险金。
金融纠纷调解委员会相关人士表示：“通过此次调解，明确了纠纷较多的简易核保保险告知义务范围中‘追加检查’和‘因疾病住院’的含义。将根据此次调解结果，引导保险公司形成迅速、合理支付保险金的惯例，今后也将积极召开金融纠纷调解委员会，持续推进保护金融消费者的工作。”
另一方面，此次调解决定自双方收到调解方案之日起20日内接受后即告成立，并依据《金融消费者保护法》具有与诉讼和解相同的效力。
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