严查“虚假诊疗·虚假患者”……下月重启健康保险专项调查
保健福祉部将检查虚增住院天数等行为
一经查获，最长停业1年并处以最高5倍罚款
举报奖励最高30亿韩元
政府为防止健康保险基金流失，将重启针对“虚假诊疗、虚假患者”等虚假申报行为的大规模专项调查。
韩国保健福祉部13日表示，将于8月至10月针对属于健康保险虚假申报高频类型的医疗机构实施“2026年健康保险专项调查”。
专项调查是针对健康保险制度运行中需要改进或引发社会问题的领域开展的实地调查，过去两年（2024至2025年）因新冠疫情等影响未予实施。
虚假申报是健康保险领域具有代表性的违规行为，指将实际上并未实施的诊疗伪装成已实施后申报诊疗费。据统计，由此造成的健康保险基金年均流失规模达96亿韩元。此次调查计划重点检查虚假申报可能性高、查处金额较大的医院和诊所，以及疑似“挂名医院”等机构。
调查对象依据健康保险审查评估院“不当申报监测系统”的分析结果选定，调查项目则经由法律界、医药界及市民团体等参与的实地调查遴选审议委员会审议后最终确定。韩国保健福祉部计划重点调查5类行为，即：▲虚增住院天数或就诊天数 ▲将非医保费用全部转嫁给患者后再次向健康保险重复申报 ▲申报实际上并未实施或并未用药的诊疗行为及药费 ▲虚增医疗行为次数 ▲申报由无资质人员诊疗或调剂所产生的费用。
一旦查实虚假申报，不仅将追回不当所得，还将依据《国民健康保险法》处以最长1年的停业处分，或处以最高相当于不当金额5倍的罚款。同时，还将并行实施公开虚假申报机构名单、暂停医务人员执业资格等行政处罚。
韩国保健福祉部表示，将通过相关医药团体以及韩国保健福祉部、健康保险审查评估院、国民健康保险公团官网提前公开调查项目，以提高可预见性和接受度。此外，还将建立利用人工智能和大数据基础不当申报监测系统的常态化监测机制；对于有关虚假诊疗和虚假患者的举报，也将根据查处和追回规模发放最高30亿韩元的举报奖励金。
韩国保健福祉部健康保险政策局局长Gwon Byeonggi表示：“将重启过去两年中断的专项调查，集中查处虚假诊疗和虚假患者，从而保护由国民宝贵保费维系的健康保险基金。”
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