保险金审核标准变更须强制告知并公示……减少拒赔与纠纷

by Moon Chaeseok

Published 21 Jun.2026 12:00(KST)

金融监督院，行政指导22日实施
变更保险金支付标准时
公示依据、内容、时间点及联系方式

今后，保险公司在依据大法院、金融及卫生主管部门等决定变更保险金审核标准时，必须提前告知消费者，并建立标准化审议程序。此举有望缓解消费者与保险公司之间的信息不对称，并减少部分中介、医疗机构在消费者不知晓保险金审核标准已变更的情况下，诱导其接受高价治疗的道德风险。

21日，金融监督院表示，包含保险金审核标准变更内容公示义务等内容的行政指导将于次日起实施。这是推进《金融消费者保护改善路线图》课题的一环。

此前，即便保险公司因大法院判决、金融监督院争议调解委员会决定，以及金融、卫生主管部门的权威解释和行政指导等原因变更保险金审核标准，也无法定义务提前告知消费者。许多消费者基于既有赔付惯例接受医院治疗，直到遭拒赔后，才得知保险公司已更改保险金审核标准。

首先，保险公司在发生重要审核标准变更时，必须提前告知消费者。相关内容须通过通知消息、应用程序推送等不少于2个渠道，以及公司官网进行公示。告知和公示内容应包括“重要审核标准变更”的依据和宗旨、变更内容、适用时间及联系方式等。此外，保险公司应自向消费者告知之日起，至少经过3个营业日后，方可适用变更后的审核标准。

保险公司还被赋予强化内部控制的义务。今后，在变更保险金审核标准时，必须按照必备要求建立标准化审议程序。必备要求包括：▲保险金审核、消费者保护、法务负责人必须参与；▲由高管及以上人员最终审批，并体现合规监察人的制衡功能；▲议案提交前，须经消费者保护、法务、保险金审核部门事前审查等。根据这一要求，保险公司须按照标准化程序，对可能对消费者不利适用的变更事项进行说明。

此外，需要向消费者告知的重要审核标准变更事项，必须作为主管高管表决事项处理。过去，关于重要审核标准变更事项的决策者和变更程序等，各家保险公司标准不一。今后，必须遵循以下程序：▲消费者保护、法务、审核部门对议案进行事前审查；▲由消费者保护、法务部门高管参与的委员会进行审议；▲高管审批并经合规监察人同意；▲在官网公示并向消费者个别告知等。

据此，消费者今后将不再像以往那样在医疗行为结束后、保险金被拒赔时才得知赔付标准已变更，而是在接受医疗行为之前，通过审核标准变更公示提前获知相关信息。