赔付保险金同比增长11.4%
仅手法治疗和非给付注射剂保险金就达3.7万亿韩元
赔付率升至101%，亏损扩大……保费上涨压力加大
去年，实支实付保险赔付保险金逼近17万亿韩元，创下历史最大规模。尤其是非给付类保险金达9.7万亿韩元，占整体的57%，推高了实支实付保险的赔付率。
韩国金融监督院3日发布的《2025年实支医疗保险经营业绩（暂定）》显示，去年实支实付保险赔付保险金为17万亿韩元，较前年（15.2万亿韩元）增长11.4%。其中，给付相关保险金为7.3万亿韩元，非给付保险金为9.7万亿韩元。
在非给付诊疗中，包含手法治疗等在内的肌肉骨骼疾病相关保险金以2.7万亿韩元占比最高。这一规模高于癌症、脑部及心血管疾病相关保险金（2.6万亿韩元）。包含营养针等在内的门诊非给付注射剂保险金也达到1万亿韩元。
与新医疗技术相关的非给付诊疗费用赔付也大幅增加。机器人手术相关保险金同比激增72.4%，前列腺结扎术和高强度聚焦超声（HIFU）治疗保险金也分别增长64.6%和46.0%。
实支实付保险赔付率再次恶化。去年实支实付保险历年损失率为101.0%，较前年（99.3%）上升1.7个百分点，显著高于被保险业界视为盈亏平衡点的85%。因此，实支实付保险承保损益亏损规模也扩大至1.87万亿韩元，较前年（亏损1.62万亿韩元）增加15.6%。承保损益是指保费收入扣除已发生损失额和实际营业费用后的数值。
按投保代际来看，自付额越低的旧版实支实付保险，保险金理赔规模越大。按每份合同计算的年度赔付保险金中，第一代为74万韩元，最多；其后依次为第二代49万韩元、第三代36万韩元、第四代29万韩元。实际非给付治疗使用额方面，第一代为44万韩元，也达到第四代（21万韩元）的两倍以上。
按医疗机构来看，诊所级医疗机构的赔付保险金占比最高，为32.0%；其后依次为医院21.8%、综合医院17.6%、高级综合医院15.0%。尤其在非给付保险金方面，诊所（37.1%）和医院（26.9%）合计占整体的64.0%。
金融监督院认为，部分高额非给付治疗增加，正成为赔付率恶化的主要原因。因此，金融监督院计划在推进可选型折扣附加条款、合同转换折扣引入以及第四代续保对象转换等措施时确保不出差错，并加强管理和监管，以减少非给付过度诊疗和保险金流失。
金融监督院相关人士表示：“赔付率恶化不仅可能成为今后进一步上调保费的因素，还可能引发纠纷增加等消费者损害。今后将继续通过与卫生主管部门等相关机构合作，持续努力防止非给付项目被过度使用。”
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