实支实付保险赔付金逼近17万亿韩元创“历史最大”……非给付达9.7万亿韩元

by Kim Minyoung

Published 03 Jun.2026 12:00(KST)

Updated 04 Jun.2026 07:42(KST)

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赔付保险金同比增长11.4%
仅手法治疗和非给付注射剂保险金就达3.7万亿韩元
赔付率升至101%，亏损扩大……保费上涨压力加大

去年，实报实销医疗保险赔付保险金逼近17万亿韩元，创下历史最大规模。尤其是非医保项目保险金达9.7万亿韩元，占整体的57%，推高了实报实销医疗保险的赔付率。

韩国金融监督院3日发布的《2025年实报实销医疗保险经营业绩（暂定）》显示，去年实报实销医疗保险赔付保险金为17万亿韩元，较前一年（15.2万亿韩元）增长11.4%。其中，医保项目相关保险金为7.3万亿韩元，非医保项目保险金为9.7万亿韩元。

在非医保诊疗中，包含徒手治疗等在内的肌肉骨骼疾病相关保险金为2.7万亿韩元，占比最高。这一规模高于癌症、脑部及心血管疾病相关保险金（2.6万亿韩元）。包含营养针等在内的门诊非医保注射剂保险金也达到1万亿韩元。

与新医疗技术相关的非医保诊疗费赔付也大幅增加。机器人手术相关保险金同比激增72.4%，前列腺结扎术和高强度聚焦超声（High Intensity Focused Ultrasound）治疗的保险金也分别增长64.6%和46.0%。

实报实销医疗保险赔付率再度恶化。去年实报实销医疗保险已赚赔付率为101.0%，较前一年（99.3%）上升1.7个百分点，明显高于被保险业界视为盈亏平衡点的85%。因此，实报实销医疗保险保险损益亏损规模也扩大至1.87万亿韩元，较前一年（亏损1.62万亿韩元）增加15.6%。保险损益是指保费收入扣除已发生损失额和实际营业费用后的数值。

按投保代际来看，自付额越低的旧版实报实销医疗保险，保险金索赔规模越大。按每份合同计算的年度赔付保险金中，第一代最高，为74万韩元，其后依次为第二代49万韩元、第三代36万韩元、第四代29万韩元。实际非医保治疗使用金额方面，第一代为44万韩元，也达到第四代（21万韩元）的两倍。

按医疗机构划分，诊所级医疗机构的赔付保险金占比最高，为32.0%，其后依次为医院（21.8%）、综合医院（17.6%）、高级综合医院（15.0%）。尤其是非医保项目保险金中，诊所（37.1%）和医院（26.9%）合计占整体的64.0%。

韩国金融监督院认为，部分高额非医保治疗增加正成为赔付率恶化的主要原因。对此，韩国金融监督院计划稳步推进引入可选型折扣附加条款、合同转换折扣，以及第四代续保对象的转换，并加强管理和监管，以减少非医保过度诊疗和保险金流失。