“实报实销24”联动率仅28%…诊所与药店参与度偏低
保险开发院提供技术支持并推进简化联动程序
扩大与保险公司及金融应用的对接…提升理赔便捷性
金融当局为扩大实报实销保险理赔电算化，将简化使用电子病历（EMR）厂商系统的医院、诊所的对接程序并提供激励措施。同时，还将把“实报实销24”应用程序的服务范围扩大到牙科保险、疾病保险，使投保记录可一并查询，并通过与保险公司应用程序直接联动，构建无需额外手续的“一站式”理赔环境。
据金融委员会15日消息，实报实销保险理赔电算化自2024年10月25日起率先在医院级医疗机构和保健所实施，此后于2025年10月25日扩展至诊所和药店（约9.7万家），并面向全部医疗服务机构（约10.5万家）全面实施。
截至1日，与“实报实销24”联动的医疗服务机构共计2万9849家，用户可通过应用程序或官网，无需到医院窗口办理或提交繁琐纸质材料，即可申请实报实销保险金。
但按医疗服务机构数量计算的联动率仅为28.4%。其中，医院级医疗机构和保健所的联动率为56.1%（4377家），相对较高，而诊所及药店则仅为26.2%（2万5472家）。
服务使用实绩也仍处于初期阶段。电算化实施后，通过“实报实销24”申请保险金的人数约为140万人，理赔件数约为180万件，与实报实销医疗保险合同总件数3915万件相比，仍处于较低水平。
为此，金融委员会及相关机构一方面将继续协商，以扩大大型EMR厂商的参与，另一方面也将推进相关方案，引导使用已参与EMR厂商系统的牙科诊所等个别医疗机构接入联动。
首先，将面向在满足安全与技术要求方面遇到困难的医疗服务机构，由保险开发院直接提供联接技术支持。计划在第二季度内，通过将准备SSL认证书和固定IP的主体由医疗服务机构改为保险开发院的方式，改进“实报实销24”程序。
为引导医疗服务机构自愿参与，还将强化激励措施。接入“实报实销24”的医院、诊所可发布介绍文字和图片，该机构通过“实报实销24”办理的理赔件数也将对外公开。
联动程序也将被简化。目前采取的是由EMR厂商汇总医疗服务机构的参与意向后，统一向保险开发院申请的双重结构；今后将通过“实报实销24”程序实现自动化，使医疗服务机构可以直接申请联动。同时，还将强化系统内的引导功能。
服务功能也将扩展。通过“实报实销24”，不仅可办理实报实销保险，还将提供牙科保险、疾病保险等其他保险合同的一揽子查询和指引服务。尤其是通过与信用信息院的“Credit4U”联动，实现对本人已投保信息的查询。
平台联动也将得到强化。保险公司手机应用程序与“实报实销24”联动后，用户无需额外安装应用或另行注册，即可在保险公司应用中进行电算理赔。已联动的医疗服务机构可采用电算方式理赔，未联动机构则仍沿用原有的照片上传方式。此外，还将推进与银行、信用卡公司等金融机构应用程序的联动，以提高用户的使用便捷性。
消费者指引也将实现个性化提供。计划在消费者到访联动医院时发送提醒消息，引导其申请理赔；在地图服务中标示参与的药店，同时改进“实报实销24”内的医院搜索功能，方便用户轻松确认周边参与机构。
金融委员会及相关机构今后将持续推进激活理赔电算化的方案，扩大医疗服务机构和EMR厂商的参与，不断提升实报实销保险金理赔的便捷性。
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