[第5代实报实销来了]②实报实销改版关键一招…金融当局下月发布“回购·选择型附加条款”

保险业界认为，第5代实报实销保险改版成败最终取决于既有投保人有多少人转为第5代。但也有观点指出，要撼动打算继续维持原有产品的投保人，保险费折扣等强有力的激励措施在所难免。为此，金融当局计划于下月推出包含“合同回购”和“选择型附加条款”的实报实销保险改版方案。

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据9日金融委员会等消息，金融当局正以在下月初发布包含合同回购和选择型附加条款的实报实销保险改版方案为目标，与业界进行协商。“合同回购”是指保险公司从投保人处回购既有实报实销保险合同的方式。据悉，金融当局正在研究这样一种方案：若第1代及早期第2代实报实销保险投保人转换为第5代产品，将在3年内给予50%的保险费折扣。合同回购对象投保人预计约为1582万人。

但业界反驳称，执行成本高达数万亿韩元，且与此前已经完成转换的投保人之间存在公平性问题，因此现实可行性较低。然而当局认为，第1、2代实报实销保险在设计时未能充分反映亏损规模，导致赔付率持续恶化。根据保险研究院数据，截至去年三季度，第1至第4代实报实销保险的风险赔付率高达119.3%。也就是说，从投保人处收取100亿韩元保险费，却支付了约119亿韩元保险金。当局的立场是，为改善这一结构，即便要承担成本负担，也有必要进行改版。所谓“医疗购物”不仅造成保险金流失，还在恶化健康保险财政。

为引导老一代投保人流动，金融当局也在同步研究“选择型附加条款”。选择型附加条款是李在明总统在候选人时期提出的竞选承诺。该制度原本计划于去年6月引入，但由于业界意见协调和制度设计问题，日程不断被推迟。之后曾被预期在今年下半年实施，如今公布时间被提前。有舆论认为，当局急于引入选择型附加条款的背景，还在于希望通过与“管理给付”引入时间之间的错位，尽量缩小保障空白。保健福祉部的目标是于今年三季度引入“管理给付”。

选择型附加条款是指，投保人选择排除对推拿治疗等部分非医保项目的保障，或提高自付比例，以此换取降低保险费的方式。据悉，金融当局已完成业界意见征求，并非要导入完全全新的结构，而是以一直将医保项目与非医保项目分离运营的第3代实报实销保险体系为基础，研究制度改进。

据此，基本保障的医保项目将予以维持，而以磁共振成像（MRI）、推拿治疗、注射等所谓“非医保三大项目”为中心，对附加条款结构进行调整，缩小保障范围或提高自付比例的方案被视为最有可能。

去年，国内五大财产保险公司（Meritz、三星、现代、KB、DB）支付的保险金约为10.9779万亿韩元，其中与物理治疗（推拿、体外冲击波、增生疗法等）相关金额约为1.8701万亿韩元，非医保注射剂（营养针等）约为7266亿韩元。这一规模约占全部支付保险金的四分之一。

金融委员会一位相关人士表示：“虽然政策将在下月公布，但距离实际实施仍需一段时间”，“由于需要进行电算系统建设等准备工作，正在研究在明确方向后，对实施时间予以一定宽限。”

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金融当局提出上述“胡萝卜政策”，被解读为为了引导既有投保人流动的举措。目前，全部实报实销保险投保人中约44%、即1600万人，仍停留在第1代及早期第2代产品中。

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这源于相关产品极具吸引力的保障条件。第1、2代实报实销保险在非医保项目上的保障事实上没有上限，且没有重新投保周期，未来保障被缩减的可能性几乎不存在。对于推拿治疗或非医保注射剂等备受过度诊疗争议的项目，也给予广泛保障。对投保人而言，并没有充分理由一定要解约现有合同，转而购买新产品。

关键在于，政府的激励措施能在多大程度上推动既有投保人转换。业界预计，第1、2代实报实销保险投保人向第5代的转换规模将低于预期。从过去的转换走势即可看出这一点。根据财产保险协会数据，从第1、2、3代向第4代的合同转换件数，从2021年下半年的10万4794件激增至2022年的56万8362件，2023年达到67万1657件的峰值。之后在2024年降至56万4796件，2025年进一步降至37万8584件，呈现回落趋势。

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由于合同回购并非强制，因而也有意见认为，要促使保险公司积极推进这一措施，需要在放宽保险费上调管制等方面给予配套支持。根据《保险业监督规程》，实报实销保险费每年只能在25%的幅度内上调。一家财险公司相关人士表示：“特定时期转换件数增加，背后有折扣制度等非常规激励措施”，“如果合同回购价格被确定为保险费与保险金之间的差额，那么至少有必要放宽对保险费涨幅的管制，我们已就此向金融委员会进行了反馈。”

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