强化对疑似过度诊疗医保给付的管理…在一山设立“儿童医院”

by Jo Inkyung

Published 20 Feb.2025 16:05(KST)

Jeong Giseok 健保公团理事长提出今年公团主要课题
“若向必需医疗投入2万亿财政支持恐转为赤字”
为合理利用医疗还将在“非医保信息门户”公开信息

国民健康保险公团决定，通过分析各医院申报的医保给付明细，确认国民（投保人）是否接受了适当治疗，并就过度诊疗或处方强化给付管理功能。尽管在持续一年的紧急医疗体系下，健康保险财政仍保持盈余，预计今年的给付支出整体也将较为稳定，但一旦政府将今后5年内向必需医疗等领域投入10万亿韩元的计划付诸实施，健康保险财政将会转为赤字。

在原本计划新建医院的京畿道高阳市一山医院用地上，将以2028年开业为目标开工建设儿童医院，计划全面承担京畿北部地区儿童急诊到后方诊疗的全部职责。

Jung Ki Seok国民健康保险公团理事长20日在首尔汝矣岛永登浦北部支社举行记者座谈会，说明今年公团运营计划等内容。国民健康保险公团提供

健康保险公团理事长 Jung Gi-seok 于20日在首尔汝矣岛永登浦北部支社举行记者座谈会，并表示：“为维持健康保险财政健全性，将强化收入及支出管理。”

公团首先将把今年政府补助金稳定争取在12.6万亿韩元水平，同时强化保险费征收管理，并通过给付分析引导适正诊疗。尤其是对于虽符合给付标准、但被分析为异常项目的给付，将向投保人告知可提出异议，并向健康保险审查评价院要求加强审查。

Jung 理事长指出：“通过部分投保人的异议申请确认发现，有医疗机构实施了本不需要进行的检查或诊疗。例如，对在急诊室检测出流感（感冒）阳性的患者，竟然实施了艾滋病、类风湿、甲状腺、肝炎等多达59项检查。”该患者的诊疗费用是前来急诊室的其他流感患者平均诊疗费用的4倍，其中一半需由本人自付。

为支持国民合理利用医疗服务，还将强化对非给付项目的管理。Jung 理事长表示：“将通过充实非给付报告制度的运行、准确掌握实际情况和监测，构建系统性的非给付管理基础，并通过‘非给付信息门户’公开综合性的非给付诊疗信息。”他还表示：“将与政府协商，推进把在医学上确属必要的治疗转为健康保险给付的方案。”

健康保险财政已连续4年保持盈余，但若因医政矛盾导致的紧急诊疗体系持续下去，也不能掉以轻心。去年由于高级综合医院的诊疗量减少，给付支出也随之下降，健康保险公团录得约1.7万亿韩元的盈余。

Jung 理事长表示：“医政矛盾局面在今后一段时间内持续下去的可能性也并非没有，但只要对高级综合医院的给付支出不大幅增加，支出方面应当问题不大。”他同时忧虑称：“如果按照政府计划，在5年内向必需医疗投入10万亿韩元的健保财政、每年投入2万亿韩元，财政将会转为赤字。”Jung 理事长补充说：“只是要制定并实施具体对策还需要时间，公团也将据此制定相应的财政运营计划。”