[独家]汽车保险改革方案将出台…计划禁止轻伤患者后续治疗费用

by Choi Donghyeon

Published 13 Feb.2025 11:09(KST)

Updated 14 Feb.2025 07:45(KST)

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国土部与金融当局自去年起着手改革汽车保险
汽车保险继实报实销保险后引发过度诊疗与医疗购物
对轻伤患者追加诊疗将更严格·脑震荡拟按12级伤残讨论

政府继实报实销医疗保险之后，也将改善一直引发过度诊疗和“医疗购物”问题的汽车保险。对于人身伤害保险金，将对伤残等级12~14级的轻伤患者禁止支付今后治疗费（和解金）已基本形成共识。

综合13日《亚洲经济》的采访结果，国土交通部和金融监管当局最早将在本月末或3月初公布汽车保险改进方案。汽车保险因过度诊疗导致的保险金流失、频繁下调保费和上调维修工时费等因素，致使赔付率恶化问题十分严重。因此，除部分大型公司外，财产保险公司的亏损不断加剧。

政府认为，轻伤患者的过度诊疗是汽车保险资金流失的主要原因。韩国现行汽车保险制度将伤情分为14个等级，人身伤害保险金限额也根据这一等级差别确定。轻伤患者为12~14级，包括未伴随骨折的单纯挫伤或伤情不严重的脊柱扭伤等。轻伤患者的治疗期通常为3~4周。但轻伤患者在韩医诊所等处接受超出必要程度的治疗等过度诊疗行为却十分普遍。去年1~3季度，三星火灾、DB损害保险、现代海上、KB损害保险等4家公司的汽车事故轻伤患者治疗费约为9559亿韩元，同比增加7.7%。

国土交通部和金融监管当局近日召开非公开会议，就不再向轻伤患者支付今后治疗费达成共识。今后治疗费是指保险公司在与受害人达成和解时，预估未来将发生的治疗费用并提前支付的一种和解金。保险公司往往以今后治疗费名义提高和解金额，诱导尽早和解，以规避轻伤患者无限期就诊、持续领取保险金的风险。问题在于，缺乏关于今后治疗费的明确标准，一些受害人利用这一点反复进行过度诊疗，导致问题恶化。这引发了保险金流失、赔付率上升、保费上涨的恶性循环。轻伤患者在领取今后治疗费后，又接受适用健康保险的治疗，形成“双重领取”，也是一大问题。保险业一位高层关系人表示：“禁止向轻伤患者支付今后治疗费的方案，旨在引导合理治疗，而非压缩赔偿”，并称“正在以最大限度保障受害人就医选择权的方向制定对策”。

一旦禁止向轻伤患者支付今后治疗费，遭遇交通事故的轻伤患者只能在医院或诊所接受治疗，并领取相应的保险金。根据汽车保险条款的修订，自2023年1月起，轻伤患者的治疗自事故日起4周内为基本保障期限。若4周之后仍需治疗，则必须每隔2周向保险公司提交诊断书。问题在于，一些医院过于轻易地开具诊断书，导致轻伤患者的过度诊疗问题仍未得到解决。政府目前也在同步制定化解这一副作用的方案。预计今后患者要继续治疗，需提供的医学性、客观性证明将更加严谨细致。

政府在讨论汽车保险改进方案的过程中，还重点讨论了将伤残等级11级的脑震荡上调为12级的方案。脑震荡被认为是制造所谓“尼龙患者”（长期住院、以获取巨额保险金和和解金为目的的患者）的主要诱因之一，因为脑震荡往往更多依据患者的主观陈述而非医生的客观所见来进行诊断。

随着脑震荡虚假诊断导致的保险金流失日益严重，国土交通部在去年1月经过医疗团体等审查，制定了脑震荡的细化诊断标准。依据该标准，脑震荡必须与相关交通事故之间存在明确的因果关系。仅在出现30分钟以内意识丧失、24小时以内外伤后记忆丧失、方向感丧失征兆等情况，并在首次就诊医疗机构的初诊病历中记载这些事项时，才予以认定为脑震荡。如不符合上述标准，则需由神经专科医生判断为脑震荡方可认定。但即便如此，此后脑震荡虚假诊断和保险金索赔仍然层出不穷。

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在此次改进方案中，也有可能提出将无意识水平或记忆力变化等症状的轻微脑震荡，追加列入伤残等级12级的方案。作为替代方案之一，还曾讨论在目前列入12级的外伤后急性应激障碍细则中，增加“无意识水平或记忆力变化的脑震荡”这一条目。据悉，部分经营汽车保险的保险公司建议，将轻伤患者的范围扩大至11级。不过，这类措施需要配套修改《汽车损害赔偿保障法》施行令，可能会被作为长期课题保留。保险业一位关系人表示：“自去年以来一直讨论的汽车保险改进方案，目前已进入最后协调阶段”，“由于年初国土交通部人事变动导致负责人更换，发布时间有所推迟”。