“夙愿14年”的实报实销保险理赔简化背后，有“Diplejeong”
围绕中介机构医疗界与保险业对立
以国民便利为最优先考量…将利用平台
讨论一年后《保险业法》获国会通过
总统直属数字平台政府委员会（简称“数平委”）于去年9月1日成立。数平委的一项重要职责，是便捷、迅速地向国民提供其所需的数字服务。那么，国民最希望得到的数字服务是什么呢？此前，总统职务交接委员会面向全国开展问卷调查，“简化实报实销医疗保险理赔申请”获得最高得票率，位居第一。简化实报实销保险理赔申请也是保险业界14年来的夙愿。因此，数平委开始大力推进。医疗界、保险业界、相关政府部门、消费者团体等20余名利害关系人通过10余次会议，仅用一年多时间就解决了这一长期悬而未决的问题。
通过采访在数平委所属保健医疗先导课题工作小组（Task Force，TF）中主导简化实报实销保险理赔申请工作的 Hanyang University 教授 Kim Hyoungsook（Hanyang Digital Healthcare Center 主任），听取了这项工作的幕后故事。
医疗界与保险业界围绕中继机构对立14年
一直以来，实报实销保险投保人必须将从医院获取的收据等材料，通过传真或手机应用程序直接提交给保险公司。几乎所有人都曾在保险金理赔过程中遭遇过不便。从医院提出“因为需要医生签名，请等几天再来领取材料”的要求，到保险公司表示“还需要补充材料”的通知，皆属此类不便。由于这些不便，有调查结果显示，实报实销保险每年未被申领的金额高达2760亿韩元。过去14年间，相关机构未能达成共识、尖锐对立，导致国民在精神和经济上都遭受了损失。Kim 教授表示：“14年来各方只顾说自己的话，一直在争执”，“必须用有别于以往的方式来解决问题”。
Kim 教授在去年10月18日把医疗界、保险业界、保健福祉部、金融委员会等相关人士全部召集到一起，召开了第一次工作小组会议。有趣的是，所有与会者对“简化实报实销保险便捷理赔”这一推进方向并无异议。问题在于，谁来担任从医院向保险公司提供投保人实报实销保险理赔资料的“中继机构”。一直以来，医疗界（大韩医师协会、大韩医院协会）反对由健康保险审查评价院（简称“审评院”）担任中继机构，原因在于担心政府机构（审评院）会全面掌握非医保诊疗记录。相反，保险业界（一般财产保险协会）则坚持应将中继机构指定为审评院。保险业界认为，在每年约有1万家医疗机构在一年内开业或停业的情况下，由审评院等稳定的公共机构而非民间机构承担中继职能更为合适。
召开十余次会议“辩到底”
Kim 教授在充分听取双方意见的基础上，围绕以下三种方案展开了“辩到底”式讨论：一是将审评院指定为中继机构；二是指定第三方机构为中继机构；三是不指定中继机构推进相关工作。随后，逐一化解双方提出的争议焦点，推动问题解决。在这一过程中，将提升国民便利性放在首位，并充分利用“数字平台”这一手段。
Kim 教授表示：“我们将‘让保险金快速打入投保人账户’作为首要目标”，“明确提出要通过平台技术让数据以接近光速流转，同时确保个人信息不可被识别”。他们还研究了英国、法国等国关于实报实销保险理赔的海外案例，并同步物色可为中继机构提供技术支持的国内金融科技企业。通过分别与医疗界和保险业界举行共计15次会议，坚持不懈地沟通协调，最终促成了关于简化实报实销保险理赔申请的共识。
数平委达成的共识内容如下。首先，将“中继机构”一词更名为“传输代办机构”。同时，在履行公共职能的机构中选定一家作为传输代办机构。这是14年来始终未能达成一致的核心议题。收据、医疗费用明细等医疗记录数据将以电子方式加密传输，并确保不在内部存储。通过医疗界与保险业界协商，将设立专门负责传输代办机构管理和监督的机构，并由患者自主选择诊疗明细后进行申报。
通过数字平台节省数百亿韩元
数平委的这些努力一直在“水面下”推进。与上一届政府高调提出“社会大妥协”等口号不同，此次是在低调中进行的。尤其是简化实报实销保险理赔申请这一议题，成为发现平台潜力的典型案例。随后，国会接过了接力棒。朝野双方提出的6项《保险业法》修正案被合并审查，并纳入了数平委的协商内容。该修正案于上个月在国会法制司法委员会、并于本月6日在全体会议上先后获得通过。
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今后1至2年内，医疗机构与保险公司之间的数据将实现联接与开放，即便投保人不再自行准备纸质材料，也能便捷地申请理赔。预计未来的结构是：实报实销保险投保人只需向医院表达要申请保险金的意愿，医院便通过传输代办机构将相关全部材料发送给保险公司。《保险业法》修正案实施后，每年将有超过5000万件理赔申请实现简化，预计至少有1000万人从中受益。此外，包括证明材料开具费用、往返医院的交通费用在内，预计总计可节省约2500亿韩元。数平委表示，通过利用应用民间技术的数字平台，重新构建实报实销保险理赔信息化网络，节省了约100亿韩元的预算。
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