지역·필수의료에 2조7000억 투입…내년 1월 수가체계 대수술

조인경 기자

입력 2026.10.28 16:39

중증수술 수가 20%↑…의원 초진료·병원 입원료도 올려
검체검사·CT·MRI 수가 조정으로 연 2.6조원 절감

정부가 지역·필수의료를 살리기 위해 건강보험 수가체계를 대대적으로 개편한다. 내년 1월부터 지역·필수의료 분야에 연간 2조7000억원을 우선 투입하고, 과잉 보상 논란이 제기된 검체검사와 컴퓨터단층촬영(CT)·자기공명영상(MRI) 수가는 조정해 연간 2조6000억원의 지출을 줄인다. 20년간 큰 변화가 없었던 진찰료와 10년 넘게 유지된 입원료도 인상한다.

보건복지부는 28일 제19차 건강보험정책심의위원회를 열어 이같은 내용의 '건강보험 수가 구조 혁신방안 이행방안'을 의결했다. 지난 6월 확정한 수가 구조 혁신방안의 후속 조치로, 내년 1월부터 주요 과제를 본격 시행한다.

정부는 지역·필수의료 강화를 위해 마련한 연간 3조6000억원 규모의 투자계획 가운데 2조7000억원의 시행 시기를 확정했다. 나머지 9000억원은 연내 추가 논의를 거쳐 시행 시기를 정할 예정이다.

우선 지역 간 의료 격차를 줄이기 위해 비수도권과 수도권 취약지에 추가 보상을 제공하는 지역 우대수가를 도입한다. 내년 1월 고위험 분만과 신생아중환자실 입원·처치에 먼저 적용하고, 3월부터 수술·처치 등으로 확대한다.

비수도권과 경기 의정부·남양주·이천·포천권, 인천 서북·중부권 등 수도권 6개 취약지의 종합병원급 이상 의료기관에서 시행하는 2740개 수술·처치에는 수가를 10% 가산한다. 야간·휴일 응급 중증수술의 가산율도 현행 최대 350%에서 450%로 높이는데, 지역 우대수가를 추가 적용하면 최대 470%까지 올라간다.

인구감소지역 86개 시·군·구의 종합병원·병원·의원에는 진찰료를 5% 가산하고, 종합병원과 병원의 입원료도 5% 높인다. 지역 우대수가에 따른 추가 보상은 환자 본인부담이 발생하지 않도록 관련 법령 개정도 추진한다.

중증·응급환자를 최종 치료하는 의료기관에 대한 보상도 강화한다. 종합병원급 이상의 의료기관에서 시행하는 중증 수술·시술 1670개 항목의 수가를 20% 인상하고, 전신마취와 중증 수술에 동반되는 마취, 고난도 특수마취에 대한 보상도 확대한다. 야간·공휴일에 중증 수술·시술과 동반 마취를 시행할 때 적용하는 가산율은 현행 100%에서 150%로 높인다.

기본진료 보상도 조정해 의원급 초진 진찰료의 상대가치점수는 6%, 재진은 4% 높이고, 병원급 이상은 초진·재진 모두 2% 인상한다. 일례로 현재 1만8840원인 의원급 초진진찰료는 수가 구조 혁신에 따른 인상과 환산지수 연계 조정을 합쳐 내년엔 2만1210원으로, 현재 1만6840원인 치과의원 초진 진찰료는 1만7590원으로 각각 인상된다.

입원료 기본수가도 일반병실은 7%, 중환자실은 10% 인상한다. 간호인력을 많이 투입하는 의료기관에 대한 가산율을 높여 인력 배치에 따른 보상이 강화되도록 했다.

이와 함께 고위험 분만과 신생아중환자 치료에 대한 보상을 높이고, 소아 진찰료 가산 적용 연령은 현행 6세 미만에서 8세 미만으로 확대한다. 중증 소아 수술과 소아중환자실 처치에 대한 가산도 신설·확대하기로 했다. 야간 소아진료를 담당하는 달빛어린이병원의 기능을 강화하고, 소아전문응급의료센터의 응급의료관리료는 현행 권역응급의료센터의 2배 수준으로 인상한다.

반면 과잉 보상된 검사 수가는 낮춘다. 혈액검사 등 검체검사의 수가를 조정해 연간 1조7000억원의 지출을 줄이고, 위탁검사 관리료 폐지로 2000억원을 절감하는 동시에 CT·MRI 수가 조정을 통해서도 연간 7000억원을 줄일 계획이다. 다만 중증질환과 응급진료에 필수적인 검사 등은 조정 대상에서 제외한다.

정부는 또 검체검사 위·수탁체계도 개편해 내년 1월부터 국민건강보험공단이 위탁기관과 수탁기관에 각자의 역할에 해당하는 검사료를 직접 지급하는 구분지급 방식을 도입하기로 했다. 검사 결과를 신속·정확하게 공유하고 환자 관리와 검사 전 과정의 질 관리 요건을 갖춘 기관에는 조건부 차등 보상을 제공한다. 가격 할인 경쟁 중심의 구조를 검사 질과 환자 안전 중심으로 바꾸겠다는 취지다.

복지부는 "이번 개편으로 검체검사 위·수탁 보상체계가 투명해지고 위·수탁기관의 검사서비스 질이 높아져 환자에게 신속·정확하고 안전한 검사가 보다 적정하게 제공될 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.

한편, 이날 건정심에서는 내년 1월부터 마약류 중독환자 치료지원 시범사업을 추진하기로 했다. 치료보호 대상자를 대상으로 집중해독부터 회복·유지치료, 지역사회 재활기관 연계까지 단계별 치료에 대한 보상체계를 마련한다.