1년에 무려 1775번 외래진료 '병원쇼핑'…이제 300회 초과시 본인부담 90%

아동·임산부·중증·희귀질환자는 제외
12월부터 CT·MRI 진료이력 확인 가능

내년부터 연간 외래진료를 300회 넘게 이용하면 이후 진료부터 건강보험 본인부담률이 90%로 올라간다. 다만 아동과 임산부, 중증·희귀·중증난치질환자 등 의학적으로 잦은 진료가 필요한 환자는 적용 대상에서 제외된다.

보건복지부는 이같은 내용을 담은 '국민건강보험법 시행령' 일부개정령안이 8일 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다. 이번 개정은 과도한 외래 이용을 관리하는 동시에 의료이용 내역 확인 시스템을 마련하고, 보험료 정산 과정에서 가입자와 사업장의 부담을 줄이는 데 초점이 맞춰졌다.

개정안에 따르면 내년 1월1일부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 초과하면 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용된다. 연 300회는 주당 약 6회 의료기관을 이용하는 수준이다.

현재 기준은 연 365회 초과다. 정부는 기준을 300회로 낮추면서도 질병 치료상 잦은 외래진료가 불가피한 환자에 대한 보호장치는 현행대로 유지하기로 했다. 이에 따라 아동·임산부, 산정특례 대상 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환을 치료받는 환자 등이 제외된다. 이외의 환자도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회의 심의를 거쳐 의학적 필요성이 인정되면 예외를 적용받을 수 있다.

정부가 외래진료 이용 관리 강화에 나선 것은 국내 의료 이용량이 많다는 판단에서다. 2024년 기준 우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균 6.6회의 약 2.7배에 달했다.

복지부에 따르면 2025년 외래진료 이용자 약 4840만명 가운데 연간 300회를 초과해 진료받은 사람은 7765명이었다. 이들의 연평균 외래진료 횟수는 344.7회였으며, 한해 1775회 외래진료를 이용한 사례도 확인됐다. 정부는 지나치게 잦은 진료가 동일·유사 검사나 치료의 반복으로 이어져 환자 안전을 위협하고 한정된 의료자원의 효율적 활용을 어렵게 할 수 있다고 설명했다.

진료 이력 한눈에 확인…보험료 분할납부 문턱도 낮춰

의료기관이 환자의 다른 의료기관 이용 내역을 확인할 수 있도록 하는 '요양급여내역 확인시스템'도 구축된다. 오는 12월24일부터 시스템을 가동해 우선 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI) 이용 내역을 확인할 수 있도록 하고, 이후 다른 항목으로 확대할 예정이다. 의료기관 전자의무기록(EMR)과 연계해 처방 시점에 필요한 의료 이용 내역을 간편하게 확인할 수 있도록 구축한다. 시스템 구축·운영 업무는 건강보험심사평가원에 위탁한다.

직장가입자가 연말정산 등으로 추가 납부해야 하는 보험료를 최대 12회까지 나눠 낼 수 있는 기준은 대폭 낮춘다. 현재는 본인이 부담하는 추가보험료가 자신의 월 보험료 본인부담분 이상이어야 분할납부가 가능하지만, 다음 달부터는 추가보험료가 직장가입자 보수월액보험료 하한액 이상이면 신청할 수 있다. 2026년 기준으로는 본인부담 추가보험료가 1만80원 이상이면 가능하다.

사업장의 연말정산 자료 통보 기한도 매년 3월10일에서 3월31일로 연장된다. 국세청 자료와 연계해 보험료를 정산할 수 있는 사업장이 늘어나면서 사업장의 보수총액 신고 부담을 줄일 수 있을 것으로 복지부는 기대하고 있다.

이와 함께 의료기술 변화에 맞춰 급여·비급여 관리체계도 정비한다. 안전성·유효성이나 경제성, 급여 적정성 등이 달라진 경우 복지부 장관이 기존 요양급여·비급여 대상 의료행위와 치료재료를 직권으로 재검토·조정할 수 있는 사유를 명확히 한다. 아울러 '약사법'에 따라 품목허가·신고된 약제 중 요양급여 대상으로 결정되지 않은 약제는 비급여 대상임을 법령에 규정한다.

이번 개정안은 원칙적으로 10월1일부터 시행하되, 요양급여내역 확인시스템 관련 규정은 12월24일, 외래진료 횟수 기준 변경은 내년 1월1일부터 시행된다.

유주헌 복지부 건강보험정책국장은 "이번 개정은 의학적으로 필요한 진료는 충분히 보장하면서 반복·과다 의료 이용에 따른 환자 안전 위험은 줄이고, 국민이 보다 적정하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 지원하기 위한 것"이라며 "보험료 정산 과정의 일시 납부 부담과 사업장 신고 부담도 함께 줄이는 만큼 국민이 변화를 실제로 체감할 수 있도록 차질 없이 준비하겠다"고 말했다.

조인경 기자 ikjo@asiae.co.kr