분조위 "추적검사·임상시험 입원은 고지 대상 아냐"…유병자보험 보험금 지급 결정

간편심사보험 계약 전 고지 항목 명확화

금융감독원 분쟁조정위원회(분조위)가 추적 관찰을 위한 검사와 치료 목적이 아닌 임상시험을 위한 입원은 간편심사보험(유병자보험) 계약 전 고지 대상이 아니라고 판단했다. 이번 결정으로 간편심사보험 가입 전 고지 항목으로 분쟁이 잦았던 '추가검사'와 '질병으로 인한 입원'의 범위가 보다 명확해져 유사 분쟁을 예방하는 효과가 기대된다.

27일 금감원에 따르면 분조위는 지난 24일 간편심사보험의 계약 전 고지 의무 위반 여부를 둘러싼 분쟁 2건에 대해 이 같은 내용의 조정 결정을 내렸다. 분조위는 금융소비자가 금융기관을 상대로 제기하는 분쟁을 조정하는 기구다.

간편심사보험은 일반보험보다 고지의무 사항이 축소돼 고혈압·당뇨 등 만성질환자도 가입할 수 있는 상품이다. 다만 고지 항목 축소와 유병자의 위험도를 반영해 보험료는 일반보험보다 높으며, 청약서에 명시된 질문사항에 대해서는 사실대로 답해야 한다. 이를 위반하면 보험계약이 해지되거나 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

분조위에 따르면 첫 사례에서는 추가검사의 범위가 쟁점이 됐다. 신청인 A씨는 2023년 4월 간편심사보험에 가입한 후 이듬해 골수형성이상증후군(혈액암 일종) 진단을 받고 특정암 진단비를 청구했다. 보험사는 A씨가 가입 한 달 전 병원에서 '두 달 후 혈액검사 권유'를 받았고, 이는 고지의무 대상인 3개월 이내 추가검사 필요소견에 해당하는데도 이를 고지하지 않았다며 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.

그러나 분조위는 해당 혈액검사가 혈소판 수치의 추이를 확인하기 위한 추적 관찰이며, 이상 소견을 확인하기 위한 추가검사는 아니라고 판단했다. A씨의 경우 골수검사 결과 이상 소견이 발견되지 않았다는 설명을 들은 상태였다. 법원 판례와 금감원 해석에 따르면 추가 검사는 어느 하나의 검사를 한 뒤 이상 소견이 확인돼 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 하기 위해 필요한 검사로, 정기검사나 추적 관찰은 이에 포함되지 않는다. 이에 따라 분조위는 보험사가 보험금을 지급해야 한다고 결정했다.

두 번째 사례에서는 임상시험 참여를 위한 입원이 질병으로 인한 입원에 해당하는지가 문제였다. 신청인 B씨는 2022년 3월 간편심사보험에 가입한 후 2024년 질병으로 입원해 간병인 사용 질병입원일당 보험금을 청구했다. 보험사는 B씨가 보험 가입 전인 2019년과 2021년 신약 임상시험에 참여하면서 각 1박2일씩 입원한 사실이 보험 가입 전 3년 이내 질병으로 인한 입원에 해당해 고지해야 하는데도 이를 알리지 않았다며 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.

하지만 분조위는 해당 입원이 치료 목적이 아닌 임상시험 진행과 검사 목적이었고, 당시 신청인의 건강 상태도 기존 치료약을 통한 통원치료가 가능했던 점 등을 고려해 질병으로 인한 입원에 해당하지 않는다고 판단했다. 또한 임상시험에서 모든 참여자에 대해 동일한 투약과 혈액채취가 이뤄졌을 뿐 개별 치료행위가 있었다고 보기 어렵다는 점도 근거로 제시했다. 이에 따라 보험금을 지급하도록 결정했다.

분조위 관계자는 "이번 조정을 통해 분쟁이 많은 간편심사보험의 고지의무 범위와 관련해 '추가검사'와 '질병으로 인한 입원'의 의미를 명확히 했다"며 "이번 조정 결과에 따라 보험사의 신속하고 합리적인 보험금 지급 관행이 정착되도록 유도하고 향후에도 분조위를 적극 개최해 금융소비자 보호를 위한 노력을 지속할 예정"이라고 말했다.

한편 이번 조정 결정은 양측이 조정안을 제시받은 날부터 20일 이내에 수락하면 성립되며, 금융소비자보호법에 따라 재판상 화해와 동일한 효력을 갖는다.

권해영 기자 roguehy@asiae.co.kr