'가짜 진료·가짜 환자' 집중 단속…내달 건강보험 기획조사 재개

복지부, 입원일수 부풀리기 등 점검
적발 시 최대 1년 업무정지·과징금 5배
신고포상금 최대 30억원

정부가 건강보험 재정 누수를 막기 위해 '가짜 진료·가짜 환자' 등 거짓청구에 대한 대대적인 기획조사를 재개한다.

복지부는 건강보험 거짓청구 다빈도 유형에 해당하는 요양기관을 대상으로 오는 8~10월 '2026년 건강보험 기획조사'를 실시한다고 13일 밝혔다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적 문제가 제기된 분야를 대상으로 시행하는 현지조사로, 지난 2년간(2024~25년)은 코로나19 등의 영향으로 실시되지 않았다.

거짓청구는 실제 실시하지 않은 진료를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 대표적인 건강보험 부정행위다. 이로 인한 건강보험 재정 누수 규모는 연평균 96억원에 달하는 것으로 집계됐다. 이번 조사에서는 거짓청구 가능성과 적발금액이 높은 병·의원과 사무장병원 의심기관 등을 집중 점검할 계획이다.

조사 대상은 건강보험심사평가원의 '부당청구감지시스템' 분석 결과를 토대로 선정했으며, 조사 항목은 법조계와 의약계, 시민단체 등이 참여한 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 확정됐다. 복지부는 ▲입원일수 또는 내원일수 부풀리기 ▲비급여 비용을 환자에게 전액 부담시킨 뒤 다시 건강보험으로 청구하는 이중청구 ▲실제로 시행하거나 투약하지 않은 진료행위·약제비 청구 ▲의료행위 건수 부풀리기 ▲무자격자의 진료·조제로 발생한 비용 청구 등 5개 유형을 중점 조사할 예정이다.

거짓청구가 적발될 경우 부당이득금 환수는 물론 국민건강보험법에 따라 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 해당하는 과징금이 부과된다. 이와 함께 거짓청구 기관 명단공표, 의료인 자격정지 등 행정처분도 병행된다.

복지부는 관련 의약단체와 복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지를 통해 조사 항목을 사전에 공개해 예측 가능성과 수용성을 높인다는 방침이다. 또 인공지능(AI)과 빅데이터 기반의 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링 체계를 구축하고, 가짜 진료와 가짜 환자 제보에 대해서는 적발·환수 규모에 따라 최대 30억원의 신고포상금도 지급할 예정이다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 "지난 2년간 중단했던 기획조사를 재개해 가짜 진료와 가짜 환자를 집중 적발함으로써 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하겠다"고 말했다.

조인경 기자 ikjo@asiae.co.kr