의원 수가 인상률 1.6%…희귀질환 치료제 100일 안에 건강보험 적용

12차 건정심서 의원급 환산지수 최종 의결
희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 하반기 시행
동네의원 '통합수가' 도입…한국형 주치의 모델 구축

내년도 의원급 요양급여비용(환산지수) 인상률이 1.6%로 결정됐다. 정부는 일부 재정을 필수의료 보상과 연계해 투입하는 한편, 희귀질환 치료제의 건강보험 등재 기간을 기존 240일에서 100일 수준으로 단축하는 시범사업을 하반기부터 추진한다.

또 동네의원을 중심으로 예방과 건강관리를 강화하는 '한국형 일차의료 모델' 구축을 위해 진찰·검사·처치를 하나로 묶어 보상하는 통합수가 체계를 도입하기로 했다.

25일 열린 '제12차 건강보험정책심의위원회'에서 이형훈 위원장(보건복지부 제2차관)이 발언하고 있다. 보건복지부

보건복지부는 25일 '제12차 건강보험정책심의위원회(건정심)'를 열어 2027년도 의원 요양급여비용(환산지수) 결정안을 의결하고, 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진계획과 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 변경안을 논의했다고 밝혔다.

이날 건정심에선 2027년도 의원급 요양급여비용 환산지수 인상률을 1.6%로 최종 결정했다. 이중 0.9%는 환산지수 인상에 반영(2027년도 의원 환산지수 96.5원)하고, 0.7%는 진찰료 등 행위의 상대가치점수 인상에 반영한다. 정부는 환산지수 인상에 필요한 재정 가운데 일부는 필수의료 보상체계와 연계해 투입하기로 했다.

희귀질환 치료제 건보 적용 240일→100일로 단축

건정심은 이와 함께 희귀질환 치료제의 건강보험 적용을 앞당기기 위해 올해 하반기부터 신속등재 시범사업을 시행하기로 했다.

대상은 식품의약품안전처 허가를 받았거나 허가 절차가 진행 중인 희귀질환 치료제 가운데 미국·영국·독일·프랑스·이탈리아·스위스·일본·캐나다(A8) 국가 중 3개국 이상에서 등재가 진행 중인 약제다. 정부는 대체약제 유무와 질환 중증도, 재정 영향 등을 종합적으로 고려해 시범사업 대상 약제를 선정할 계획이다.

선정된 약제는 임상적 유용성 평가 외 비용효과성 평가 등 일부 절차를 간소화해 건강보험 적용 기간을 현행 240일에서 100일 수준으로 단축하는 것을 목표로 한다. 건강보험 적용 이후에는 건강보험심사평가원 청구·심사 자료와 의료기관 임상자료 등을 활용해 실제 치료 효과를 평가하고, 시범사업 결과를 토대로 본사업 전환도 추진한다.

복지부는 "희귀질환 치료제 신속등재 제도를 통해 환자의 치료 접근성을 높이고 의료비 부담을 줄일 수 있도록 지속해서 노력하겠다"고 밝혔다.

동네의원 중심 '한국형 주치의'…검사·처치까지 통합수가

'한국형 일차의료 모델'을 구축하기 위한 '지역사회 일차의료 혁신 시범사업'도 보상체계를 보완해 추진한다. 이 사업은 특정 질환 치료 중심에서 벗어나 예방과 건강관리를 강화하는 것을 목표로 한다. 의사와 간호사, 물리치료사, 영양사, 사회복지사 등으로 구성된 다학제 팀이 등록 환자에게 교육·상담, 건강관리, 상급병원 의뢰, 지역사회 돌봄 연계 등을 제공한다. 사업 대상은 통합 건강관리 필요성이 높은 50세 이상이며, 향후 단계적으로 확대된다.

여기에는 환자의 건강상태(HCC 위험도)를 반영한 통합수가 체계가 도입된다. 기존에는 교육·상담 중심으로 통합수가를 적용했지만 앞으로는 진찰과 검사, 처치 등 진료서비스 전반까지 확대 적용한다. 다만 의료기관은 통합수가 대신 기존 행위별수가 방식을 선택할 수도 있다. 정부는 통합수가를 선택한 의료기관에는 전환 지원 가산과 성과보상 확대 등 인센티브를 제공해 새로운 보상체계의 안착을 유도할 계획이다.

다학제 팀 운영 지원과 일차의료 기능 강화 보상, 성과평가 기반 차등 보상도 함께 지원한다. 등록 환자는 의료기관이 어떤 보상방식을 선택하더라도 현재와 동일하게 진찰·검사·처치 등에 대한 본인부담금만 내면 돼 추가 비용 부담은 없다.

복지부는 오는 7~8월 시범사업 참여기관을 공모하고 선정 절차를 거쳐 이르면 9월부터 사업을 본격 시행할 계획이다. 복지부는 "지역사회 일차의료 혁신 시범사업은 단순한 질병 치료를 넘어 예방과 관리 중심의 일차의료 체계를 구축하기 위한 것"이라며 "국민이 사는 곳에서 필요한 때 양질의 일차의료를 이용할 수 있도록 시범사업을 충실히 추진해 나가겠다"고 했다.

한편, 이날 건정심에선 제9기 후반기 운영을 앞두고 부위원장과 소위원회 위원장을 새로 선임했다. 후반기 부위원장으로는 공익위원 가운데 신현웅 위원(한국보건사회연구원 선임연구위원)이, 후반기 소위원회 위원장으로는 함명일 위원(순천향대 교수)이 선출됐다.

조인경 기자 ikjo@asiae.co.kr