보험금 심사기준 바뀌면 의무 안내·공시…부지급·분쟁 줄인다

금감원, 행정지도 22일 시행
보험금 지급기준 변경 시
근거·내용·시점·연락처 공시

앞으로 보험회사는 대법원, 금융·보건당국 등의 결정에 따라 보험금 심사기준이 변경되면 소비자에게 사전 안내하고 표준화된 심의 절차를 마련해야 한다. 소비자-보험사 간 정보 비대칭을 완화하고 일부 브로커·의료기관이 보험금 심사기준 변경 사실을 모르는 소비자에게 고가 시술을 권유하는 모럴 해저드(도덕적 해이)가 줄어들 것으로 예상된다.

21일 금융감독원은 보험금 심사기준 변경내용 공시 의무 등을 포함한 행정지도를 다음 날부터 시행한다고 밝혔다. 이는 '금융소비자보호 개선 로드맵' 추진 과제의 일환이다.

그간 보험사는 대법원 판결, 금감원 분쟁조정위원회 결정, 금융·보건당국 유권해석·행정지도 등에 따라 보험금 심사기준 변경에도 소비자에게 이를 사전 안내할 의무가 없었다. 소비자들은 기존 지급 관행을 믿고 병원 치료를 받았다가 보험금 지급을 거절당한 뒤에야 보험사의 보험금 심사기준 변경 사실을 알게 되는 경우가 많았다.

우선 보험사는 중요한 심사기준 변경 시 소비자에게 사전 안내해야 한다. 알림 톡, 애플리케이션 푸시 등 2개 이상의 채널과 홈페이지에 공시해야 한다. 이 경우 안내·공시 내용엔 '중요한 심사기준 변경'의 근거·취지, 변경내용, 적용시점 및 연락처 등을 포함해야 한다. 또한 보험사는 소비자에게 안내한 날로부터 최소 3영업일이 경과한 이후 변경된 심사기준을 적용해야 한다.

보험사 내부통제 강화 의무도 부여된다. 앞으로 보험금 심사기준 변경 시 필수 요건에 따라 표준화된 심의 절차를 마련해야 한다. 필수 요건은 ▲보험금 심사, 소비자보호, 법무 담당 임원 필수 참여 ▲임원 이상이 최종 결재하고 준법감시인의 견제 기능을 반영 ▲안건 상정 전 소비자보호·법무·보험금 심사부서의 사전 검토 필요 등이다. 이에 따라 보험사는 소비자에게 불리히게 적용될 수 있는 변경 사항을 표준화된 절차대로 안내해야 한다.

아울러 소비자에게 안내해야 할 중요한 심사기준 변경 사항은 담당 임원 의결 사항으로 처리해야 한다. 기존엔 중요한 심사기준 변경 사항에 대한 결정권자와 변경 절차 등이 보험사마다 제각각이었다. 앞으로는 ▲소비자·법무·심사부서 안건 사전 검토 ▲소비자, 법무 부서 임원이 참여하는 위원회 심의 ▲임원 결재 및 준법감시인 합의 ▲홈페이지 공시 및 소비자 개별 안내 등 절차를 따라야 한다.

이에 따라 소비자들은 보험금 지급기준 변경 사실을 기존처럼 의료행위 후 보험금이 부지급 된 시점이 아니라 의료행위 전 심사기준 변경 공시를 보고 알게 된다.

금감원 관계자는 "행정지도 시행 뒤 소비자의 합리적 의료·보험 의사결정이 가능해져 보험금 분쟁이 감소할 것으로 예상된다"며 "보험사의 보험금 심사 객관성·투명성이 높아지고 일부 브로커·의료기관의 고가 시술 권유 행태를 예방해 소비자의 불필요한 의료비 지출이 줄 것으로 기대된다"고 말했다.

문채석 기자 chaeso@asiae.co.kr