실손보험금 17조원 육박 '역대 최대'…비급여가 9.7조원

지급보험금 전년 대비 11.4% 증가
도수치료·비급여주사제 보험금만 3.7조
손해율 101%로 적자 확대…보험료 인상 압력 커져

지난해 실손보험 지급보험금이 17조원에 육박하며 역대 최대 규모를 기록했다. 특히 비급여 보험금이 9조7000억원으로 전체의 57%를 차지하면서 실손보험 손해율을 끌어올렸다.

3일 금융감독원이 발표한 '2025년 실손의료보험 사업실적(잠정)'에 따르면 지난해 실손보험 지급보험금은 17조원으로 전년(15조2000억원) 대비 11.4% 증가했다. 이 가운데 급여 관련 보험금은 7조3000억원, 비급여 보험금은 9조7000억원으로 집계됐다.

비급여 진료 가운데서는 도수치료 등이 포함된 근골격계 질환 관련 보험금이 2조7000억원으로 가장 큰 비중을 차지했다. 이는 암·뇌·심혈관질환 관련 보험금(2조6000억원)을 웃도는 규모다. 영양제 등을 포함한 통원 비급여주사제 보험금도 1조원에 달했다.

신의료기술 관련 비급여 진료비 지급도 크게 늘었다. 로봇수술 관련 보험금은 전년 대비 72.4% 급증했으며 전립선결찰술과 하이푸(HIFU) 시술 보험금도 각각 64.6%, 46.0% 늘었다.

실손보험 손해율은 다시 악화됐다. 지난해 실손보험 경과손해율은 101.0%로 전년(99.3%)과 견줘 1.7%포인트 상승했다. 보험업계의 손익분기점으로 평가되는 85%를 크게 웃도는 수준이다. 이에 따라 실손보험 보험손익 적자 규모도 1조8700억원으로 전년(1조6200억원 적자)보다 15.6% 확대됐다. 보험손익은 보험료 수익에서 발생손해액과 실제사업비를 뺀 수치다.

가입 세대별로는 자기부담금이 낮은 옛 실손일수록 보험금 청구 규모가 컸다. 계약 1건당 연간 지급보험금은 1세대가 74만원으로 가장 많았고, 2세대 49만원, 3세대 36만원, 4세대 29만원 순으로 타났다. 실제 비급여 치료 사용액도 1세대가 44만원으로 4세대(21만원)보다 두 배 많았다.

의료기관별로는 의원급 의료기관의 지급보험금 비중이 32.0%로 가장 높았고 병원(21.8%), 종합병원(17.6%), 상급종합병원(15.0%) 순으로 나타났다. 특히 비급여 보험금은 의원(37.1%)과 병원(26.9%)이 전체의 64.0%를 차지했다.

금감원은 일부 고액 비급여 치료 증가가 손해율 악화의 주요 원인으로 작용하고 있다고 보고 있다. 이에 금감원은 선택형 할인 특약·계약전환 할인 도입과 4세대 재가입 대상자의 전환 등을 차질 없이 추진하고, 비급여 과잉 진료와 보험금 누수를 줄이기 위한 관리·감독을 강화할 방침이다.

금감원 관계자는 "손해율 악화는 향후 보험료 추가 인상의 요인이 될 뿐 아니라, 분쟁 증가등 소비자 피해를 유발할 우려가 있다"며 "보건당국 등 관계기관과의 협력 등을 통해 비급여 과잉이용 방지 등을 위한 노력을 지속하겠다"고 말했다.

김민영 기자 argus@asiae.co.kr