금감원 "실손보험 사기 수법 지능화·조직화…무관용 원칙 적용"

보험사기 근절을 위한 '보험업계 임원 간담회'
실손보험 사기 관련 상시·기획조사 강화
'제보 없인 안 돼'…포상제도 적극 참여 주문

금융감독원이 실손·자동차 보험금 누수를 막기 위해 상시·기획조사를 대폭 강화하고, 보험사기 알선·유인 행위에 대한 단속을 강화한다. 실손보험과 자동차보험을 중심으로 신종·조직적 보험사기를 선제적으로 차단하겠다는 취지다.

금융감독원은 5일 김형원 민생금융 담당 부원장보 주재로 보험사기 대응조직(SIU) 담당 임원 간담회를 열고 이 같은 내용을 담은 '2026년 보험사기 주요 업무 추진 계획'을 논의했다. 이날 간담회에는 생·손보협회와 보험회사 SIU 담당 임원·부서장 등 약 70명이 참석했다.

김형원 부원장보는 모두발언에서 "보험사기는 보험료 인상 등 국민의 경제적 부담을 가중시키는 민생 침해 금융범죄인 만큼 금융감독원 및 보험업계 모두합심해 반드시 적발해 처벌해야 한다"고 주문했다.

김형원 부원장보는 또 "최근에는 일부 의료기관이 선의의 환자를 속여 실손보험금이 지급되도록 진료기록부를 허위로 조작하는 등 보험사기 수법이지능적으로 진화하고 있다"며 "이러한 악의적인 보험사기에 대해서는 무관용의 원칙을 적용해 엄정 대응해야 한다"고 당부했다.

금감원은 올해 실손보험과 관련해 일부 병·의원이 피부미용 시술이나 비급여 치료를 도수치료 등으로 둔갑시켜 보험금을 편취하거나 고가의 비급여 치료 비용을 실손보험으로 처리할 수 있다며 환자를 유인하는 행위에 대해 상시·기획조사를 집중 실시할 방침이다. 아울러 최근 고가의 비급여 비만치료제 수요 증가를 틈타 실손보험금 청구가 가능하다고 환자를 유인하는 보험사기 사례가 확인되고 있는 만큼, 이에 대한 조사와 적발을 강화할 계획이다.가해자·피해자 공모를 통한 자동차 고의사고, 음주운전 은폐 등 자동차보험 사기에 대해서도 조사와 적발을 강화한다.

또 실손보험 사기 근절을 위해 운영 중인 '특별 신고·포상 제도'에 적극 동참해 달라고 당부했다. 신고 기간은 지난달 12일부터 3월 31일까지로, 병·의원 관계자가 신고할 경우 최대 5000만원, 브로커는 3000만원, 환자 등 병·의원 이용자는 1000만 원의 포상금이 지급된다.

금감원 관계자는 "실손보험 사기가 병원 내부 관계자와 환자, 설계사, 브로커까지 얽힌 조직적 범죄로 진화하고 있는 만큼 내부 제보 없이는 적발이 어렵다"면서 업계에도 적극적인 관심과 협조를 당부했다.

소비자 권익 보호도 강화한다. 금감원은 비자발적으로 보험사기에 연루된 선의의 환자에 대해서는 조사 방식을 합리화하고, 보험사기로 인해 부당하게 할증된 자동차보험료는 적극적으로 환급해주기로 했다. 실제 2009년 이후 자동차 보험사기 피해자 약 2만2000명에게 99억원의 할증 보험료가 환급됐다.

금감원은 앞으로도 수사당국과 보건당국 등과 협력체계를 강화해 보험사기에 대해 무관용 원칙으로 대응하는 한편 대국민 홍보와 예방 활동도 병행하겠다고 밝혔다.

김민영 기자 argus@asiae.co.kr