치과에 설계사 채용해 진료기록 조작…의사 등 107명 가담

편집자주보험사기가 갈수록 정교해지고 있다. 허위 진단서를 바탕으로 한 과잉진료, 입원 사기, 병원·설계사·환자가 짜고 치는 조직적 청구 등 과거와는 차원이 다른 방식의 보험사기가 빠르게 확산하고 있다. 하지만 컨트롤타워 부재와 낮은 처벌수위 등 제도적 한계로 보험사기를 사전에 차단하기 역부족이다. 이는 결국 선량한 가입자의 보험료 부담을 높이는 악순환으로 이어지고 있다. 아시아경제는 최근 의료현장에서 어떤 신종 보험사기가 발생하고 있는지 짚어봤다.

평촌동 A치과 치아보험 사기행각 벌이다 덜미
의사·상담실장·설계사·환자 등 3억원 편취
남매사이 치과끼리 환자 교환해 기록 속이기도

<"개인정보활용동의서 읽어보고 항목에 체크해주세요.">

2021년 40대 남성 박모씨는 지인 추천으로 경기 안양시 동안구 평촌동에 위치한 A치과에 방문했다. A치과 상담실장은 그에게 개인정보활용동의서 작성을 요구했다. 동의서엔 개인정보활용과는 무관한 '치아보험 가입 유무'도 표기하도록 돼 있었다. 박씨가 '없다'고 체크한 동의서를 제출하자 상담실장은 진료상담실 문을 조용히 닫은 뒤 그에게 솔깃한 제안을 했다.

상담실장은 박씨에게 치아보험에 가입한 뒤 치료를 받으면 비용이 거의 나오지 않는다며 이를 도와주겠다고 했다. 박씨가 승낙하자 상담실장은 보험설계사를 연결해주고 계약서 작성과 팩스전송 등 치아보험 가입을 적극 도왔다. 상담실장은 박씨에게 치아보험 가입 전 치과진료 기록이 남으면 안 된다며 현금결제를 유도했다. 상담실장을 통해 이런 내용을 전달받은 A치과 의사는 박씨의 초진기록과 파노라마 촬영기록 등의 날짜를 보험가입일 이후로 모두 수정했다. 박씨는 이후 보험사에 허위 영수증을 제출해 수백만 원의 보험금을 수령했다.

A치과의 조직적 보험사기는 2021년 라이나생명 보험사기특별조사팀(SIU)이 한 제보에서 시작된 단서의 파편들을 추적한 끝에 덜미를 잡을 수 있었다. SIU는 A치과가 내원하는 환자들로부터 치아보험 가입 유무를 확인하고 있다는 정보를 입수했다. 이후 한 제보자를 통해 해당 동의서 양식을 입수해 검증작업에 들어갔다.

SIU는 동의서에서 치아보험이 '없다'고 체크한 다수의 환자가 특정 법인보험대리점(GA) 소속 설계사들에게 보험계약을 체결한 뒤 보험금을 청구하고 있다는 사실을 발견했다. SIU가 보험계약 청약서 발행일자, 설계사와 보험계약자의 면담장소, 청약서를 주고받은 팩스 발송·수신처 등을 종합했을 때 A치과가 깊게 연루돼 있다는 사실도 확인했다. SIU는 보험사기를 강하게 의심하고 2021년 9월 경기남부청 강력범죄수사대에 수사를 의뢰했다.

<정교하고 치밀…환자 진료 기록해 보험금 편취 도와>

경찰 수사 결과 A치과와 얽힌 사기는 정교하고 치밀했다. A치과는 환자 보험계약을 대리하는 것도 모자라 가족이 운영하는 범계동 B치과와 협업하는 방식으로 환자 진료기록을 왜곡해 보험금 편취를 도왔다. 심지어 A치과는 사기에 가담한 설계사를 직원으로 채용하기도 했다. 환자들은 A치과의 제안을 뿌리치지 못하고 '나 하나쯤이야'라는 생각으로 보험사기에 가담했다.

김모씨는 2020년 4월10일 라이나생명 치아보험에 가입한 뒤 7월20일 A치과를 처음 방문해 치과치료를 시작했다며 9월부터 보험금을 청구했다. 김씨는 2020년 9월부터 2021년 7월까지 5차례에 걸쳐 320만원의 보험금을 수령했다. 하지만 수사 결과 김씨는 치아보험 가입 전인 2020년 4월7일 이미 B치과에서 진료를 받았고 다음 날 A치과에서 진료상담까지 받은 것으로 확인됐다. A치과와 B치과는 남매사이였다. 김씨는 치아보험에 가입하면서 A·B치과에서 진료받은 사실을 보험사에 고지하지 않았다. 이는 고지의무 위반으로 보험사기에 해당한다. 김씨는 올해 6월 구약식 처분으로 벌금 400만원이 확정됐다.

이모씨는 2019년 7월31일 치아보험에 가입한 뒤 2021년 2월23일부터 A치과에서 치과진료를 받았다며 2021년 5월부터 보험금을 청구했다. 그는 2021년 5월부터 2023년 1월까지 3회에 걸쳐 232만원의 보험금을 수령했다. 하지만 수사 결과 이씨는 2019년 7월9일 이미 병원에 방문해 치과치료가 필요하다는 사실을 알고 있었다. 하지만 A치과와 짜고 이를 숨기다 적발됐고 벌금 300만원의 약식명령을 받았다.

A치과 의사와 상담실장, GA 소속 보험설계사 3명, 환자 107명 등이 연루된 치아보험사기는 4년에 걸친 수사 끝에 최근 수면 위로 드러났다. 경기남부경찰청은 지난 6월 수사를 마친 보험사기자 30여명을 기소의견으로 검찰에 송치했다. 현재까지 확인된 사기 피해금액은 약 3억원, 이 중 1억6000만원을 환수했다. A치과 원장은 범죄 사실에 대해 인정하고 나머지 피해금액에 대한 대위변제를 약속했다.

지난해 보험사기 적발규모는 1조1502억원, 적발인원은 10만명을 웃도는 등 보험사기 폐해가 갈수록 심해지고 있다. 최근엔 병·의원과 브로커(설계사)가 한 팀이 돼 진단서를 위·변조하는 수법이 갈수록 교묘해지고 있다. 보험사기에 연루되면 최대 징역 10년형을 선고받을 수 있다. 의료전문직 종사자의 경우 최대 무기징역이다.

김장한 라이나생명 SIU 부장은 "실제 현장에서 느끼기로는 보험사기 예방에 가장 효과적인 건 강한 처벌"이라며 "보험사기 확정판결자나 재범자 등을 금융질서 문란자로 등록해 대출과 신용카드 발급을 제한하는 등 사회적 페널티를 부과하는 방안도 고려해야 한다"고 말했다.