[실전재테크]5세대 실손보험 반값이라는데…보장범위 줄어 유불리 잘 따져야

1·2세대 초기가입자 호응관건
상급종합병원·종합병원 환자와
임신·출산 계획 중이라면 5세대 유리

정부가 국민 10명 중 8명꼴로 가입한 '제2의 건강보험' 실손의료보험 5세대 상품을 하반기 중 출시한다. 현행 4세대보다 보험료가 최대 50% 낮아질 예정이지만 도수치료 등 비급여 항목 보장 범위는 축소되는 만큼 1·2세대 초기 실손보험 가입자들이 5세대로 갈아탈지 미지수라는 우려가 나온다. 하지만 병원에 자주 가지 않는 가입자나 상급종합병원·종합병원 수술 환자, 임신·출산을 준비하는 이들에게는 5세대가 유리한 부분이 있어 꼼꼼히 살펴봐야 한다.

병원 덜 가면 5세대 유리

김소영 금융위원회 부위원장이 지난해 12월16일 서울 종로구 정부서울청사에서 열린 보험개혁회의에서 발언하고 있다. 연합뉴스

실손보험은 가입 시점에 따라 1~5세대로 나뉜다. 이 중 1세대와 2세대 초기 선택형 상품은 약관에 재가입 주기가 없다. 1세대와 2세대 초기 상품 가입자 약 1582만명(1세대 654만·2세대 초기 928만명)은 100세 만기로 가입했을 경우 만기까지 약관변경 없이 상품을 유지할 수 있다. 1·2세대는 자기 부담률이 없거나 낮고 보장 범위는 넓다. 1·2세대 가입자들이 5세대로의 전환을 선호하지 않을 수 있다는 말이 나오는 이유다.

하지만 병원 치료를 자주 받지 않아 진료비를 많이 내지 않는 가입자일 경우 기본 보험료가 적은 5세대가 더 유리할 수 있다. 실제로 가입자들의 실손보험 자기부담금, 연간보험료 등을 합산해보면 5세대 비용이 이전 세대보다 더 적은 것으로 나타났다.

한국보건사회연구원에 따르면 2021년 기준 국민 1인당 평균 의료비는 96만원이다. 2021년 소비자물가상승률은 2.5%다. 보사연 통계에 물가상승률을 반영해 국민 1인당 평균 의료비를 98만4000원으로 잡고 해당 의료비가 실손보험으로 처리된다고 가정하면 1세대는 자기부담금이 없다. 5세대의 경우 입원 시 자기부담금은 약 25만5840원(급여 자기부담률 20%, 비급여 30% 반영), 통원 시는 약 45만2640원(급여 자기부담률 40%, 중증 비급여 30%·비중증 비급여 50%로 가정해 반영)으로 추정된다. 우리나라 전체 실손보험금 중 비급여(약 60%) 비중과 급여(약 40%) 비중을 대입해 계산한 결과다. 여기서 5세대 통원치료의 '급여' 항목의 경우 건강보험 부담률과 연동해 적용하는데, 통상 1·2·3차 병원 중 2차 병원(병상 30~499개 병원·종합병원)의 건보 자기부담률은 40%다.

보험업계에 따르면 1세대와 5세대 가입자의 부담 비용을 제대로 비교하려면 연간 보험료도 살펴봐야 한다. A손해보험사 기준 40세 남성 1세대 월 보험료는 5만4300원(연 65만1600원), 5세대는 월 1만220원(연 12만2640원)으로 추정된다. A손보사 기준으로 세대별 실손보험 자기부담금과 기본보험료를 합산하면 1세대는 연 65만1600원(자기부담금 0%), 5세대 통원은 연 57만5280원(12만2640+45만2640원), 5세대 입원은 연 37만8480원(12만2640+25만5840원)이다. 입원은 물론 통원도 5세대 가입자 부담금이 1세대보다 7만6320원 더 적다.

종합병원, 임신·출산 보장은 확대

5세대 실손보험에 대해 정부는 '정말 필요할 때 도움 되는' 실손보험이라고 이름 붙였다. 실손보험이 '정말 필요한' 항목은 급여와 중증 비급여로 판단했다.

꼭 필요하지 않다고 판단되는 비중증 비급여에 대해서는 보장 범위를 줄인다. 비중증 비급여는 도수치료, 체외초음파 등 근골격계 치료와 비급여 주사제다. 비중증 비급여는 관리급여 항목에 포함될 수 있다. 정부는 과잉진료 우려가 큰 비급여 항목에 별도 관리제도를 적용하는 관리급여 체계를 도입할 예정인데, 비중증 비급여 항목이 여기에 포함되면 자기 부담률은 최대 95%로 올라간다.

외래(통원)치료 보상 수준도 낮아진다. 보상 최대한도를 회당 20만원에서 일당 20만원으로 바꿨다. 이전 세대에서는 하루에 이비인후과, 정형외과 등 여러 병원에서 한꺼번에 진찰받아도 병원당 20만원을 보장해줬는데, 5세대는 하루 20만원까지만 보장한다.

대신 비급여 치료여도 상급종합·종합병원에 입원하는 중증일 경우 자기부담 한도액을 연 500만원으로 제한해 보장 범위를 늘렸다. 아무리 비싼 치료여도 500만원만 내면 된다. 현행 4세대에는 자기부담 한도가 없다.

급여 치료 보상 범위는 넓혔다. 특히 임신·출산 보장이 강화된 점이 눈에 띈다. 4세대에서는 급여여도 임신·출산 의료비는 보장하지 않았지만, 5세대부터는 이를 신규 보장한다. 제왕절개, 유착방지제 등 건보 본인부담률이 높은 치료도 5세대 실손보험에서는 보장해준다. 1·2세대 항목에서는 급여 항목이어도 보상하지 않았던 항문·피부·치매·정신질환·불임·비만 등도 4세대 이후 상품부터는 일부 또는 전부 보상한다.

전환은 선택사항…하반기부터 재매입 절차진행

금융당국은 5세대 실손보험 전환 기간 혼란을 최소화하기 위해 계약 재매입 시행 방안을 공표하고 실손보험 공시 체계를 강화한다는 방침이다. 계약 재매입 절차는 재가입 주기가 있는 2세대 후기 및 3·4세대 가입자 약 2000만명을 대상으로 순차적으로 진행한다. 하반기 중 계약 재매입 시행 방안을 발표한 뒤 5세대 상품 출시 이후 재매입할 예정이다. 당국은 5세대 전환을 희망하는 이전 세대 상품 가입자 약 2000만명에게 적정 금액을 제시할 계획이다. 설명·상담 강화, 숙려기간 부여, 재매입 철회권·취소권 보장 등 다양한 옵션을 검토 중이다. 신규 상품 무심사 전환도 허용한다. 비급여 보장 범위를 대폭 줄인 만큼 하반기 중 주요 항목을 선정해 분쟁 조정 기준을 마련한 뒤 발표할 계획이다.

공시 체계도 고도화한다. 하반기부터 생명보험협회, 손해보험협회를 통해 2024년 기준 각 보험사의 보험료, 손해율, 보험손익, 사업비율 등을 공시하도록 할 예정이다. 손보협회에 따르면 현재 보험사들은 손보협회공시실을 통해 실손보험 직전 3년간 보험료 인상률과 손해율 공시는 하지만, 전체 보험 손익 대비 실손보험 손익과 사업 비율 등은 밝히지 않고 있다.

문채석 기자 chaeso@asiae.co.kr