AI 의료기기, 추가 수가 받는다…DTx도 처방료 추가

인공지능(AI) 의료기기와 디지털 치료기기(DTx)에 대한 국민건강보험 내 제도화가 본격화다. AI 의료기기는 최대 3000원가량의 별도 수가가 지급되고, DTx는 기기의 특성을 고려한 처방료와 효과평가료가 별도로 추가된다.

[이미지출처=게티이미지뱅크]

보건복지부는 26일 오후 제21차 건강보험정책심의위원회의 논의를 거쳐 이 같은 내용을 담 디지털 치료기기(DTx)와 인공지능(AI) 의료기기에 대해 구체적인 건강보험 수가 안을 마련했다고 밝혔다. 이번 안은 지난 7월 건정심에서 논의된 'DTx·AI 의료기기 임시등재 방안'을 추가 논의해 분야별 특성에 맞는 수가를 결정하는 방식으로 이뤄졌다.

우선 AI 기술이 적용된 의료용 소프트웨어에 대해서는 기존 수가에 10% 수준의 추가(add-on) 형태로 가산 수가를 매기는 방식의 보상이 이뤄진다.

진단 보조 성격이나 임상 현장의 활용이 필요한 기술임을 고려한 보상 형태로 각 분야별로 임상에서 소요되는 검사 시간, 빈도 등을 고려해 수가를 결정하고, 혁신의료기기 심사·평가 과정에서 잠재적 가치가 높게 평가되는 경우에는 가산을 추가로 적용키로 했다.

이에 따라 영상 검사 및 AI 의료기기 중 병리 검사로 쓰일 경우 2920원, 자기공명영상(MRI)·컴퓨터 단층 촬영(CT)·양전자 방출 단층 촬영(PET) 촬영 등 특수영상진단은 1810원, 내시경·초음파는 1180원, 기타는 310원의 가산 수가가 적용될 방침이다. 다만 기존 기술에 비해 현저한 정확도 향상 또는 오류 감소를 통해 가치 평가의 필요성이 인정될 때는 해당 가산 수가의 1.1~1.2배가량의 추가 가산이 적용되도록 했다.

건강보험 제도 안으로 들어오더라도 비급여로 적용되는 경우에 대해서는 분야별로 상한을 정해 과도한 환자 부담은 막도록 했다.

디지털 치료기기(DTx) 및 인공지능(AI) 기술의 건강보험 등재 절차[사진제공=건강보험심사평가원]

이 같은 건강보험 적용에 따라 처음으로 건강보험 제도 안에서 환자와 만나게 될 AI 분야 혁신의료기술은 제이엘케이 (JLK)의 MRI를 활용한 AI 기반 허혈성 뇌졸중 유형 판별 솔루션 'JBS-01K'가 될 전망이다. 뇌경색 환자를 4가지 유형으로 분류함으로써 진단 보조에 활용하는 기술로 관련 학회 및 업체 의견 등을 바탕으로 혁신의료기술로서 실사용 데이터(RWD)를 쌓아가는 평가 기간에 예비코드가 부여돼 비급여가 적용될 전망이다.

JBS-01K는 현재 식품의약품안전처의 혁신의료기기 지정, 건강보험심사평가원의 급여 대상 여부 확인, 한국보건의료연구원(NECA)의 혁신의료기술평가를 모두 통합해 진행하는 '혁신의료기기 통합심사·평가' 절차를 밟고 있다. 조만간 심의를 마무리하고 다음 달부터 의료 현장에 투입한다는 게 회사 측의 구상이다.

앞서 지난해 처음으로 줄기세포 치료술, 암 예후 예측 유전자 진단검사 등의 혁신의료기술에 대해 건강보험이 적용된 데 이어 이번에는 소프트웨어 의료기기(SaMD)까지 이 같은 건강보험 적용이 확대된다는 점에서 의의가 크다는 평가다.

다만 업계에서는 급여·비급여, 건강보험 적용 여부 등을 둘러싸고 전략적 고심에 들어가는 모습이다. AI 의료기기 업체 관계자는 "건강보험 급여화가 본격화되면서 장기적으로 시장을 키워나갈 수 있을 것 같다"면서도 "수가가 예상한 것보다는 낮게 나온 것 같아 급여화 등에 대해서 판단을 해야 할 것 같다"고 설명했다.

DTx는 처방 의료진에 대해 2만원가량의 수가가 신설됐다. 주로 정신·만성질환 대상으로 사용이 효과적으로 관리될 필요성을 고려한 조치라는 설명이다.

우선 최초 처방 시 기기 활성화와 사용 교육에 대한 '처방료'로는 5230원, 사용 완료 후 환자의 사용성 확인 및 치료 효과 평가, 치료 계획 운영에 대한 포괄적 보상에 대한 '효과평가료'로는 1만6130원이 책정됐다.

복지부는 "외래 중심의 설명과 교육, 평가위가 이뤄지는 점을 고려해 기기 종류 및 급여·비급여 선택 여부와 관계없이 동일 수가를 보상한다"며 "도입 초기의 적극적인 모니터링을 장려하고 환자 부담을 완화하기 위해 급여로 적용한다"고 설명했다.

이춘희 기자 spring@asiae.co.kr