본문 바로가기
Dim영역

新치료법도 실손보험금 받는다…보험사 임의 거절 금지

뉴스듣기 스크랩 글자크기

글자크기 설정

닫기
인쇄 RSS

기존 기술과 유사·동일하면 보상 가능
보험사 소송 남발 금지 장치 마련
"심평원 비급여진료비 확인제도 적극 활용"

보험사가 새 의료기술이 적용된 치료에 대한 실손의료보험 보험금을 임의로 거절할 수 없게 된다. 의료기기가 단순 변경됐거나 기존 기술과 본질적으로 동일한 기술이라면 보험금을 지급해야 한다.


금융감독원은 이같은 내용을 골자로 보험사 실손보험금 심사 기준을 정비하겠다고 25일 밝혔다. 보험사가 새 의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 수 있다는 우려에서다.

이에 따라 보험금 지급심사시 약관, 판례, 건강보험심사평가원의 비급여 진료비 확인 결과 등을 면밀히 확인토록 실손보험금 심사기준을 정비하기로 했다.


실손보험 약관은 보상 대상을 건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 비급여로 정하고 있다. 그 때문에 임의비급여에 해당하는 의료행위는 실손보험 보상 대상이 아니다. 그럼에도 해당 의료기술이 안전성과 유효성이 입증된 기존 기술과 본질적으로 유사하거나 동일하면 법정비급여로 보상할 수 있다.


예를 들어 ▲기존과 동일한 범주의 의료기기로 단순히 변경 ▲기존기술과 본질적으로 동일하다고 법원 판례를 통해 판단 ▲심평원 심사결과 기존기술임이 확인 등의 경우 비슷하거나 동일한 기술로 인정된다.

또한 의료기관이 진료행위 시급성, 의학적 필요성, 환자 동의 등 대법원이 인정하는 요건을 입증하면 임의비급여 의료행위도 보상할 수 있다.


보험사가 환자를 상대로 민사소송을 남발하는 것도 방지하기로 했다. 보험사는 소송제기 전 소비자에게 '심평원의 비급여진료비 확인제도'를 활용토록 안내한 뒤 그 결과를 반드시 확인해야 한다.


이 제도를 활용하면 환자는 법정비급여 여부를 확인한 뒤 해당하면 보험사로부터 실손보험금을 받으면 되고, 임의비급여인 경우 의료기관으로부터 진료비를 돌려받으면 된다. 환자가 이같은 제도 활용을 거부할 경우 등 예외적 경우에만 보험사가 소송을 진행할 수 있도록 했다.


그 밖에도 소송관리위원회 등을 통해 소송 적정성을 주기적으로 지켜보도록 하는 등 절차를 개선하기로 했다.


금감원 관계자는 "소비자들은 불편을 겪지 않도록 치료 전 새 의료기술의 안전성 및 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다"며 "필요시 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 적극 이용해달라"고 당부했다.

新치료법도 실손보험금 받는다…보험사 임의 거절 금지
AD
원본보기 아이콘




이민우 기자 letzwin@asiae.co.kr
AD

<ⓒ투자가를 위한 경제콘텐츠 플랫폼, 아시아경제(www.asiae.co.kr) 무단전재 배포금지>

함께 본 뉴스

새로보기

이슈 PICK

  • 논란의 신조어 '뉴진스럽다'…누가 왜 만들었나 월성 4호기, 사용후핵연료 저장수 2.3t 바다로 누설 [포토] 아트센터 나비 퇴거 소송에서 SK 승소

    #국내이슈

  • "다리는 풀리고 고개는 하늘로"…'40도 폭염'에 녹아내린 링컨 등산갔다 열흘간 실종된 남성…14㎏ 빠진 채 가족 품으로 "모든 연령 아름다워" 71세 미스 유니버스 USA '역대 최고령' 참가자

    #해외이슈

  • [포토] '한 풀 꺽인 더위' [포토] 폭염, 부채질 하는 시민들 [포토] 연이은 폭염에 한강수영장 찾은 시민들

    #포토PICK

  • 911같은 민첩함…포르셰 첫 전기SUV '마칸 일렉트릭' "로키산맥 달리며 성능 겨룬다"…현대차, 양산 EV 최고 기록 달성 獨뉘르부르크링 트랙에서 오렌지색 제네시스 달린다

    #CAR라이프

  • [뉴스속 용어]북·러 ‘유사시 군사지원’ 근거된 ‘유엔헌장 51조’ [포토] 코스피, 2년5개월만에 2,800선 넘어 [포토] 분주한 딜링룸, 코스피, 2,800넘어

    #뉴스속OO

간격처리를 위한 class

많이 본 뉴스 !가장 많이 읽힌 뉴스를 제공합니다. 집계 기준에 따라 최대 3일 전 기사까지 제공될 수 있습니다.

top버튼

한 눈에 보는 오늘의 이슈